希望項目
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入校希望日（半角）： 平成 年 月 日頃
希望の教習時間帯
昼間　　　　 夜間　　　 随時
希望取得免許
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ふりがな
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生年月日
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昭和 生まれ （昭和55年1月1日生の場合：550101）
年齢（半角）
歳
性別
男性　　　　 女性
住所等
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自宅
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携帯
電話		 − − （半角）
メールアドレス
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取得済み免許
なし 大型 普通ＭＴ 普通ＡＴ
大型特殊 大型自二 普通自二 小型自二
小型特殊 原付 牽引 大型二種
普通二種 牽引二種 大型特殊二種 　 　
お支払方法
現金（ 一回払い　 二回払い　）　 分割払い

託児施設使用希望
ある 歳　　 ない
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メッセージ等
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